Cobertura de la diabetes forma parte del sistema de prestaciones medicas obligatorias

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Si bien uno de los beneficios más importantes de la llamada Ley de Diabetes es que contempla la cobertura del 100% en medicamentos y reactivos de diagnósticos para autocontrol en las cantidades necesarias y según prescripción médica, en nuestro país, existen muchas dudas sobre el particular.

El Ombudsman Provincial José Leonardo Gialluca, señalo que ante la consulta permanente de centenares de personas tanto de capital como del interior, acerca de la cobertura que les tendrían que brindar las diferentes obras sociales y prepagas, señalo que “la ley se ha ido modificando en cuanto a las coberturas; pero sucede que al encontrarse la diabetes y sus tratamientos dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO) , surge una obligación  para con los mismos y nadie puede dictar válidamente Instrumento alguno que limite o restrinja los derechos para los diabéticos.”

El  espíritu de la Ley 23.753 de proteger los derechos de las personas con diabetes, otorgando cobertura a los medicamentos y reactivos para el control de glucemia, empezó a cercenarse a partir de la reglamentación de dicha legislación. Primero fue el Decreto 1271/98 del Poder Ejecutivo Nacional,  luego, se dictó la resolucion del ministerio de Salud de la Nación y Acción Social 301/99, que aprobó el Programa Nacional de Diabetes (ProNaDia) y lo incorporó al Programa Médico Obligatorio.

La resolución en cuestión fija -de acuerdo con la Ley 23.753 y con el Decr. 1271/98- cuáles son los medicamentos, insumos básicos y cobertura mínima inicial, para el control y tratamiento del paciente con diabetes mellitus.Posteriormente, se cercena aún más la cobertura, con el Programa Médico Obligatorio, al establecer una cantidad de 400 y de 50 tiras reactivas al año para diabetes tipo 1 y 2, respectivamente.Esto permitía a las obras sociales, empresas de medicina prepaga y programas públicos de salud, darles solo la cobertura del 70% a los reactivos para control de glucemia y en las cantidades previamente enunciadas, so pretexto de estar cumpliendo con lo dispuesto en el Programa Médico Obligatorio. Nunca «ampliaron» progresivamente esa cobertura inicial, tal como se había dispuesto por la normativa.Hay que tener en claro que las coberturas enunciadas en el Programa Médico Obligatorio son «el conjunto de prestaciones a que tiene derecho todo beneficiario de la Seguridad Social», pero no son el «tope máximo» de las prestaciones que deben brindar y cubrir las obras sociales y las empresas de medicina prepaga.Por el contrario, y tal como lo dice claramente la normativa, es la «cobertura mínima inicial».La misma Corte Suprema de Justicia de la Nación ha dicho respecto del Programa Médico Obligatorio que «fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (…) no existen patologías excluidas» (Corte Suprema, Fallos: 232:1339).

La Ley Nacional de Diabetes fue modificada el 27 de noviembre de 2013, y quedó como Ley 26.914, promulgada el 17 de diciembre del mismo año. Dicha ley fue reglamentada por el Decr. del Poder Ejecutivo Nacional 1286/14 .Esta sustituye al art. 1 de la Ley 23.753.Establece que la autoridad de aplicación será el Ministerio de Salud de la Nación, el cual dictará las medidas que fueren necesarias para la divulgación de la problemática derivada de la enfermedad diabética y sus complicaciones, con el fin del reconocimiento temprano de la enfermedad, su tratamiento y adecuado control.La reforma introducida por la Ley 26.914 establece expresamente la cobertura al 100% de los medicamentos, insumos y reactivos para control de glucemia.Sin embargo, al momento de reglamentar la ley, mediante la Res. del Ministerio de Salud de la Nación 1156/14 , se fija la cantidad de tiras reactivas para control de glucemia.

Esa resolución modifica considerablemente la cantidad de tiras reactivas para control de glucemia respecto de la cobertura vigente con anterioridad a la reforma de la ley.Especialmente, el cambio es muy importante para aquellos pacientes con diabetes que realizan tratamiento intensificado con insulina (consiste en la administración de insulina basal -NPH dos a tres veces al día, insulina Detemir dos veces al día o insulina Glargina, una vez al día- más insulina adicional de acción rápida en relación con las ingestas -insulina regular o análogos rápidos-, o bomba de infusión continua subcutánea). En estos casos, se otorga una cantidad de 1500 tiras al año, que puede ser ampliada ante situaciones especiales a 1800 tirillas anuales (tratamiento intensificado con riesgo frecuente de hipoglucemias o bomba de insulina o gestantes con diabetes pregestacional o gestacional con insulina o mujer con diabetes que planifica su embarazo).Sin embargo, para aquellos pacientes que se aplican insulina, sin tratamiento intensificado, se ha mantenido la cantidad de 400 tiras reactivas al año. Y casi en nada ha variado la situación para aquellos pacientes que no son insulinodependientes, pues a ellos se les otorga entre 50 y 100 tiras reactivas para control de glucemia al año, según la medicación oral que consuman.

Por esto el Ombudsman Provincial señalo que la normativa vigente deja algunas lagunas y cuestiones que no son demasiado claras, pero independientemente de ello lo que no se debe perder de vista es que todas las cantidades enunciadas, “deben tomarse como el piso mínimo prestacional y que puede ser ampliado ante la necesidad clínicamente especificada por el médico especialista”.

“Entonces mas allá de las posturas que adopta por ejemplo el PAMI, que mantiene la cobertura de medicamentos al 100% pero con un criterio totalmente excluyente y discriminatorio porque si un afiliado tiene un auto de menos de 10 años de antigüedad el Instituto ya le retacea la medicación”.

“Ante estas cuestiones, desde la Defensoria del Pueblo sostenemos que no tiene sentido poner cargas que no corresponden sobre la cabeza de los afiliados y que si la diabetes forma parte del sistema de Prestaciones Médicas Obligatorias -PMO-; el IASEP y otras obras sociales no pueden hacer caso omiso a la ley y por esto es que , “exhortamos a todas las obras sociales a informar adecuada y verazmente a sus afiliados en lo que respecta a que prestaciones les van a otorgar, así como cuando hay modificaciones, siempre y cuando estas sean dentro de la ley y por ultimo nos quedara la posibilidad de recurrir a la justicia a efectos de reponer el orden jurídico vulnerado ante la falta de cobertura de algunas obras sociales o empresas de medicina prepagas”.